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(Diese Beitrittserklärung bitte ausdrucken!) 

Antrag auf eine Mitgliedschaft zur  Kultur O.H.G. e.V.
Gemäß § 3 Abs. 1 Satz 1 wird die Aufnahme in den Verein schriftlich bestätigt
tickrund.gif (180 Byte) Einzelmitgliedschaft
8,00 €
tickrund.gif (180 Byte) Familienmitgliedschaft 
( mit Kindern unter 18 Jahren)
 10,00 €



Name :
Vorname:                                        Geburtsdatum: 
Anschrift : 
Ehegatte: 
minderjährige Kinder : 


SEPA Lastschriftmandat:
 

KULTUR O.H.G. Gläubiger-Indentifikations-Nr. DE57ZZZ00001374112

Ich/Wir ermächtigen die KULTUR O.H.G.  e.V. den Mitgliedsbeitrag von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen, zugleich wird das Kreditinstitut angewiesen, die von der KULTUR O.H.G. e.V. auf das Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
 

Kontoinhaber:
       
Kreditinstitut:  
    
BIC:                                                    IBAN:    


Ort/Datum:___________________   Unterschrift(en): ___________________
                                                                                             Mitglied/Ehegatte

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